マックスポーツ 武庫川校
短期教室申し込み |
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受講者の情報を入力してください。
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| メールアドレス |
例） cs_mukogawa@macsports.jp
※注意！： 携帯のメールアドレスを入力されると、お申込完了その他、マックスポーツからのご連絡メールが届かない場合がございます。ご了承ください。 |
| 氏名 |
例） 鈴木一郎 |
| フリガナ |
例） スズキイチロウ |
| 性別 |
男 女 （どちらかを選択してください）
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| 生年月日 |
年
月
日 （選択してください）
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| 郵便番号 |
− 例） 660 0076 |
| 都道府県 |
（選択してください）
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| 住所（市区町村） |
例） 尼崎市大島 |
| 住所（番地以下） |
例） 1-24-1 |
| 電話番号 |
例） 0664174360 |
受講者の保護者の情報を入力してください。
※受講者が18歳以上の場合は不要です。
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| 保護者氏名 |
例） 鈴木太郎 |
| 保護者フリガナ |
例） スズキタロウ |
以下のコースがホームページからお申し込みいただけます。
広告チラシをご参照の上、ご希望のコースを選択してください。（※複数選択可）
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| コース選択 |
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スイミング |
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